HOJA DE DATOS PERSONALES

INGRESE SUS DATOS PERSONALES

       
DNI: *
1er Nombre:* Telefono:
Apellido Paterno* Celular:  
Apellido Materno* Tlf. Emergencia:  
Direccion:*
Distrito*:
Fecha Nac: *

Email:* Escriba un mail correcto
Centro de Estudio:
 

DEPOSITO EN EL BANCO DE CREDITO CTA.CTE. DOLARES: 193-1603165-1-95

Opción:

USE Connect US$ 90.00

USE Independiente US$ 50.00

USE Estadounidense US$ 90.00

(# Operacion)*

Ingrese datos completos

Fecha: [Ejemplo: 01/01/2010 ] *

Use el calendario
       

Forma de Pago del Boleto:

Cash :   Tarjeta de Credito:

 
 

LUGAR DE DESTINO:  
Aeropuerto en USA:*
Centro de trabajo:
Lugar de destino:*
Fecha de Salida:*

Use el calendario

Indicar Vuelo:  
Fecha de Regreso:*

Use el calendario

Vuelo de Día Vuelo de Noche

 


DATOS PARA LA FACTURACION:

(En caso de requerir factura es obligatorio llenar estos datos. No hay lugar a reclamo posterior)

Personal:

   

Empresa:
Direccion:
Ruc:
Telefono:    
 

Tienes tarjeta pasajero de frecuente:

SKYMILES (Delta Airlines)

 

ADVANTAGE (American Airlines)

 

OTRAS:

   
 

Fecha de la cita al consulado de Usa:

(Ejemplo: 01/01/2009)

 


Ya tengo SOCIAL:

  Si : No:

Fecha máxima de pago: Luego de emitida la visa