HOJA DE DATOS PERSONALES

INGRESE SUS DATOS PERSONALES
       
DNI: *
1er Nombre:* Telefono:* 
Apellido Paterno* Celular:  
Apellido Materno Tlf. Emergencia:  
Direccion:*
Distrito:
Fecha Nac:

(Ejemplo: 01/01/1987)
Email:* No dejar Espacios por favor..
Centro de Estudio:
 

DEPOSITO EN EL BANCO DE CREDITO CTA.CTE. DOLARES: 193-1603165-1-95

Opción: USE Connect US$ 90.00 USE Independiente US$ 50.00 USE Estadounidense US$ 90.00

(# Operacion)*

 Ingrese datos correctos

Fecha: [ Ejemplo: 01/01/2009 ]*

 Ingrese datos correctos
       
Forma de Pago del Boleto:

Cash :   Tarjeta de Credito:

 
 
LUGAR DE DESTINO:  
Aeropuerto:*
Centro de trabajo:
Lugar de destino:*
Fecha de Salida:* (Ejemplo: 01/01/2009) Indicar Vuelo:  
Fecha de Regreso:* (Ejemplo: 04/01/2009) Vuelo de Día Vuelo de Noche

 
DATOS PARA LA FACTURACION:

(En caso de requerir factura es obligatorio llenar estos datos. No hay lugar a reclamo posterior)

Personal:

    
Empresa:
Direccion:
Ruc:
Telefono:    
 

Tienes tarjeta pasajero de frecuente:

SKYMILES (Delta Airlines)

  

ADVANTAGE (American Airlines)

  

OTRAS:

    
 

Fecha de la cita al consulado de Usa:

 (Ejemplo: 01/01/2009)

 

Ya tengo SOCIAL:

  Si : No:

Fecha máxima de pago: Luego de emitida la visa